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    2. 干眼臨床診療專家共識

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      干眼臨床診療專家共識

          干眼已成為影響人們生活質量的一類常見重要眼表疾病。近年來干眼在我國的發病臨床逐漸上升,但其診療規范尚未建立,各級眼科醫師對于干眼的認識及診療水平存在較大差異,這為臨床實際工作帶來一定困難。為了進一步規范我國干眼臨床工作,提高干眼診治水平,急需針對目前存在的許多干眼臨床問題,建立我國干眼臨床診療規范。

       

      一、干眼的定義

      干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和(或)眼表損害,從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現的各種名稱(如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等)均統一稱為干眼。

       

      二、干眼的流行病學及危險因素

      目前世界范圍內干眼發病率大約在5.5%-33.7%不等,其中女性高于男性,老年人高于青年人,亞洲人高于其他人種。根據我國現有的流行學研究顯示,干眼在我國的發病率與亞洲其他國家類似,較美國及歐洲高,其發生率約在21%-30%。其危險因素主要有:老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視屏終端、角膜屈光手術、過敏性眼病和部分全身性疾病等。

       

      三、干眼的分類

      國際上尚無統一的干眼分類標準,目前存在多種分類方法。干眼發病機制的復雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目前的分類方法,對我國現有基于燕表妹淚膜結構與功能的干眼分類標準進行了改進,同時基于Delohi小組報告提出了我國干眼的嚴重程度的分類標準。

       

      1.干眼的分類:

      (1)水液缺乏型干眼:水液性淚液生成不足和(或)質的異常而引起,如Siogren綜合征和許多全身性因素引起的干眼;

      (2)蒸發過強型干眼:由于脂質層質或量的異常而引起,如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發增加等;

      (3)黏蛋白缺乏型干眼:為眼表上皮細胞受損而引起,如藥物毒性、化學傷、熱燒傷對眼表的損害及角膜緣功能障礙燈;

      (4)淚液動力學異常型干眼:由淚液的動力學異常引起,如瞬目異常、淚液排出延緩、結膜松弛等;

      (5)混合型干眼:是臨床上最常見的干眼類型,為以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼。

      混合型干眼是臨床上的主要類型,即使患者是由單一因素引起的單一類型干眼,如治療不及時或治療效果不佳也將最后發展為混合型干眼。

       

      2.干眼嚴重分類:

      輕度:輕度主觀癥狀而無裂隙燈顯微鏡下可見的眼表面損害體征;中度:中重度主觀癥狀同時有裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征,但經過治療后體征可消失:重度:中重度主觀癥狀及裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征,治療后體征不能完全消失。

       

      四、干眼的檢查和診斷

      (一)干眼的檢查

      1.病史詢問:包括患者全身與眼部疾病史、手術史、全身及眼部藥物治療史、角膜接觸鏡配戴情況和患者的生活工作情況、加重因素及誘因等。

      2.癥狀詢問:干眼常見癥狀有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。需要詢問患者有何種癥狀及癥狀的嚴重程度、整整出現的時間及持續時間,還要同時詢問起病過程、癥狀發生或加重誘因和緩解條件以及全身與局部伴隨癥狀等。

       

      3.臨床檢查:

      (1)裂隙燈顯微鏡檢查:包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、淚河高度、結膜和角膜改變等;

      (2)淚河高度:淚河高度是初步判斷淚液分泌量的指標。在熒光素染色后,裂隙燈顯微鏡下投射在角結膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。正常淚河切面為凸形,高度為0.3-0.5mm;

      (3)淚膜破裂時間(BUT):反映淚膜的穩定性。下瞼結膜滴入5-10ul熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條,朱患者眨眼3或4次,自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間計算,正常BUT>10s;

      (4)眼表面活體細胞染色:

      a.熒光素染色:觀察患者角膜上皮是否染色,染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條,鈷藍濾光片下觀察。熒光素染色評分采用12分法:將角膜分為4個象限,每個象限0-3分,無染色為0分,1-30個點狀著色為1分,>30個點狀著色但染色為融合為2分,3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等;

      b.虎紅染色:染色陽性反應死亡或退化的角結膜上皮細胞,或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細胞。檢查方法同熒光素試紙條法?;⒓t染色評分采用9分法,將眼表面分為鼻側瞼裂部球結膜、顳側瞼裂球結膜及角膜3個區域,每一區域的染色程度分0-3分,0分為無染色,1分為少量散在點狀染色,2分為較多點狀染色但未融合成片,3分為出現片狀染色;c.麗絲胺綠染色:染色陽性同虎紅染色,染色評分與虎紅染色相同;

      (5)淚液分泌試驗(Schirmer′s test):分為SchirmerⅠ和SchirmerⅡ試驗,又可分為是否使用表面麻醉。較常采用的為不使用表面麻醉時進行的SchirmerⅠ試驗,檢測的是反射性淚液分泌情況,使用表面麻醉時檢測的則是基礎淚液分泌情況。Schirmer試驗應在安靜和暗光環境下進行。SchirmerⅠ試驗的方法為將試紙置入被測眼下結膜囊的中外1/3交界處,矚患者向下看或輕輕閉眼,5min后取出濾紙,測量濕長。SchirmerⅡ試驗方法為將試紙置入被測眼下結膜囊的中外1/3交界處,矚患者向下看或輕輕閉眼,用棉棒刺激鼻粘膜5min后取出濾紙,測量濕長。使用表面麻醉時進行SchirmerⅡ試驗可幫助鑒別Siogren綜合征患者,其因鼻粘膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。無表面麻醉的SchirmerⅠ試驗正常>10mm/5min,表面麻醉的SchirmerⅠ試驗正常>5mm/5min。

      4.輔助檢查:輔助檢查主要包括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查、共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋白含量測定、淚液滲透壓測定、印跡細胞學檢查、瞼板腺成像檢查、前節OCT檢查、淚液清除率試驗、淚液蕨樣便試驗及血清學檢查等。

      (1)淚膜鏡或淚膜干涉成像儀:通過觀察淚膜干涉圖像,可對連續眨眼過程中淚膜厚度、淚膜分布情況進行動態記錄,并對淚膜的穩定性進行分級評價,還可了解淚膜的脂質層分布;

      (2)角膜地形圖檢查:了解淚膜分布的規則性。干眼患者角膜地形表面規則性指數SRI和表面不對稱指數SAI增高。淚膜像差分析可幫助分析淚膜動力學特性和解釋淚膜穩定性與像差及視覺質量的關系;

      (3)共聚焦顯微鏡檢查:利用共聚焦顯微鏡無創和高分辨率的特點可對干眼患者的角結膜組織在細胞水平進行活體形態學的觀察和研究,連續觀察包括角結膜上皮、基質層和內皮層等,揭示干眼的病理變化,對于干眼有一定診斷意義;

      (4)淚液乳鐵蛋白含量測定:淚液中乳鐵蛋白值隨病程進展而持續下降,可反映淚液分泌功能,能幫助診斷干眼及觀察病情變化;

      (5)淚液滲透壓測定:利用滲透壓測量儀可檢測淚液的滲透壓,能幫助診斷干眼;

      (6)印跡細胞學檢查:干眼患者可出現表面損害的征象,如結膜杯狀細胞密度降低,核漿比增大,鱗狀上皮化生,角膜上皮結膜化等;

      (7)瞼板腺成像檢查:通過紅外線瞼板腺觀察儀可透視瞼板腺的形態,觀察瞼板腺有無缺失,是觀察瞼板腺形態學改變的客觀檢查方法;

      (8)其他:包括淚液清除率試驗、淚液蕨樣變試驗、淚腺或口唇粘膜活檢、淚液溶菌酶測定,前節OCT檢查和血清學檢查等。

      5.干眼臨床檢查順序:病史詢問→癥狀詢問→裂隙燈顯微鏡檢查→BUT→熒光素染色→淚液分泌試驗→瞼板腺形態和功能檢查→其他所需輔助檢查。

      (二)干眼的診斷

      干眼的診斷應包括以下內容:

      (1)是否干眼;

      (2)干眼的病因和分類診斷;

      (3)干眼的嚴重程度。

      1.干眼的診斷標準:干眼的診斷目前尚無國際公認的統一標準,結合其他國家級我國學者提出的標準,角膜病學組提出目前我國的干眼診斷標準:

      (1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或Schirmer Ⅰ試驗(無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼;

      (2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s<BUT≤10s或5mm/5min<Schirmer Ⅰ試驗結果(無表面麻醉)≤10 mm/5min時,同時有角結膜熒光素染色陽性可診斷干眼;

      2.干眼嚴重程度診斷標準:輕度:輕度主觀癥狀,無角結膜熒光素染色;中度:中重度主觀癥狀,有角結膜熒光素染色,但經過治療后體征可消失;重度:中重度主觀癥狀,角結膜熒光素染色明顯,治療后體征不能完全消失。

      五、干眼的治療

      (一)治療目標

      干眼治療的目標為環節眼不適癥狀和保護患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀,而嚴重干眼患者則主要是保護患者的視功能。

      (二)治療方法

      1.去除病因,治療原發?。阂鸶裳鄣牟∫蚴謴碗s,如全身性疾病、藥物、環境污染、眼局部炎癥反應、眼瞼位置異常及年齡等,可由單一原因或者多種原因引起。尋找原因,針對病因進行治療是提高干眼治療效果的關鍵。如由全身疾病引起者,應協同相應??乒餐?/span>

      對原發病進行治療;與生活和工作環境有關者,如長期在空調環境內工作、經常使用電腦或夜間駕車等,應積極改善工作和生活環境;應及時停用長期犬舍或局部應用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。

      2.非藥物治療:

      (1)患者指導:介紹干眼的基本醫藥常識,告知治療的目標,講解如何正確使用滴眼液和眼膏,對嚴重患者告知干眼的自然病程和慢性經過;

      (2)濕房鏡及硅膠眼罩;通過提供密閉環境,減少眼表面的空氣流動及淚液的蒸發,達到保存淚液的目的。濕房鏡適用于各種類型干眼,硅膠眼罩適用于有角膜暴露的干眼患者;

      (3)軟性角膜接觸鏡:適用于干眼伴角膜損傷者,尤其是角膜表面有絲狀物時,但使用時需要保持接觸鏡的濕潤狀態。也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡;

      (4)淚道栓塞:對于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數過頻(每天4次以上)的干眼患者可考慮淚道栓塞,可以根據阻塞部位和醫師的經驗選擇栓子的類型;

      (5)物理療法:對干瞼板腺功能障礙患者應進行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩;

      (6)心理干預:對出現心理問題的干眼患者進行積極溝通疏導,必要時與心理??茀f助進行心理干預治療。

      3.藥物治療:

      (1)人工淚液:人工淚液為治療干眼的一線用藥,潤滑眼表面是人工淚液的最主要功能,同時它可以補充缺少的淚液,稀釋眼表面的可溶性炎癥介質,降低淚液滲透壓并減少高滲透壓引起的眼表面反應,一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應療效。對于干眼的疑似病例,可以實驗性應用一輔助診斷。

      人工淚液的選擇:臨床醫師應根據干眼患者的類型、程度及經濟條件等特點進行個體化選擇。輕度干眼宜選擇粘稠度低的人工淚液;對中重度干眼,伴蒸發過強者宜選擇粘稠度高的人工淚液;對干眼表面炎癥較重、淚液動力學異?;颊邇炏冗x用不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液;對干脂質層異?;颊邞獌炏冗x用含脂質類人工淚液;此外有些人工淚液中的某些特殊成分能促進杯狀細胞數量或角膜上皮修復,或可逆轉上皮細胞的鱗狀化生,在選擇時應綜合考慮;若須長期或高頻率使用(如每天6次以上)時,應選不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液。

      (2)潤滑膏劑(沿用凝膠、膏劑):眼用凝膠、膏劑在眼表面保持時間較長,但可使視力模糊,主要應用于重度干眼患者或在夜間應用。

      (3)局部抗炎及棉衣抑制劑:干眼會引起眼表面上皮細胞的非感染性炎癥反應。眼表面炎癥反應與干眼患者癥狀的嚴重程度呈正相關??寡缀兔庖咭种浦委熯m用于有眼表面炎性反應的干眼患者。常用藥物未糖皮質激素、非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑??筛鶕煌母裳垲愋秃图膊“l展情況單獨或者聯合使用。

      (a)糖皮質激素:用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應的患者。使用原則為低濃度、短時間,一旦炎癥反應控制即停止使用,可間斷使用,但應注意糖皮質激素引起的并發癥。點用次數及用藥時間視干眼患者眼表面炎癥反應的嚴重程度,每天1-4次,炎癥反應減輕應及時減少用藥次數及時間;

      (b)環孢素A:用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應的患者;

      (c)他克莫司:用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應的患者;

      (d)非甾體類抗炎藥:用于輕中度干眼的抗炎治療。對于有糖皮質激素并發癥的高危干眼患者可優先選用。

      (4)自體血清:用于重度干眼合并角膜并發癥及常規人工淚液無效的重癥干眼患者。

      (5)其他:包括雄激素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征的治療,在臨床上未廣泛應用;重組人表皮生長因子和維生素A棕櫚酸酯等可提高干眼患者結膜杯狀細胞數量,四環素或強力霉素等可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。

      (三)不同類型干眼的治療方案

      1.水液缺乏型干眼:補充人工淚液;淚道栓塞或濕房鏡;局部非甾體激素或糖皮質激素或免疫抑制劑;刺激淚液分泌藥物;自體血清的應用;相關全身疾病的治療;手術治療。

      2.蒸發過強型干眼:眼瞼物理治療;濕房鏡;局部抗生素和(或)糖皮質激素眼液及眼膏;局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物;口服強力霉素或四環素。

      3.黏蛋白缺乏型干眼:不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液:淚道栓塞;促進黏蛋白分泌及杯狀細胞生長藥物;局部非甾體激素或糖皮質激素或免疫抑制劑;手術治療。

      4.淚液動力學異常型干眼:不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液;局部非甾體激素或糖皮質激素或免疫抑制劑;治療性角膜接觸鏡;手術治療。

      5.混合型干眼:人工淚液;濕房鏡或淚道栓塞;局部非甾體激素或糖皮質激素或免疫抑制劑;刺激淚液分泌藥物;自體血清;相關全身疾病的治療;手術治療。

      (四)不同嚴重程度干眼的治療方案

      1.輕度干眼:教育及環境飲食改善;減少或停用有不良作用的全身或局部藥物;眼瞼物理治療;人工淚液。

      2.中度干眼:在輕度干眼的基礎上增加:濕房鏡;局部抗炎治療;淚道栓塞。

      3.重度干眼:在中度干眼的基礎上增加:全身性抗炎藥;口服刺激淚液分泌藥物;自家血清;治療性隱形眼鏡;手術(永久性淚小點封閉、瞼緣縫合術、眼瞼手術、頜下腺移植手術等)。

       

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